Tirofiban ( Aggrastat ) è indicato per la prevenzione a breve termine di infarti del miocardio in pazienti con angina instabile o infarto miocardico non-Q con l'ultimo episodio di dolore toracico che si manifesta entro le 12 ore e con alterazioni all'ECG e/o enzimi cardiaci elevati.I pazienti che più verosimilmente traggono beneficio dal trattamento con Tirofiban , sono quelli ad alto rischio per lo sviluppo di infarto miocardico entro i primi 3-4 giorni successivi l'inizio dei sintomi di angina acuta compresi, ad esempio, coloro che probabilmente saranno sottoposti ad una precoce PTCA (PTCA = percutaneous transluminal coronary angioplasty).
E' previsto che il Tirofiban venga usato con acido acetilsalicilico ed eparina non frazionata..
Il Tirofiban è un antagonista non peptidico del recettore GP IIb/IIIa, un importante recettore di superficie delle piastrine coinvolto nell'aggregazione piastrinica. Il Tirofiban previene il legame del fibrinogeno al recettore GP IIb/IIIa, bloccando in questo modo l'aggregazione piastrinica.
Il Tirofiban determina l'inibizione della funzione piastrinica, evidenziata dalla sua capacità di inibire ex vivo l'aggregazione piastrinica indotta dall'ADP e di prolungare il tempo di emorragia (TE). La funzione piastrinica ritorna al basale entro 8 ore dalla interruzione.Il grado di questa inibizione è parallelo alle concentrazioni plasmatiche del Tirofiban .
Nella popolazione trattata il dosaggio raccomandato di Tirofiban , in presenza di eparina non frazionata ed ASA, ha prodotto una inibizione ex vivo della aggregazione piastrinica indotta dall'ADP superiore al 70 % (mediana 89 %) nel 93 % dei pazienti e un prolungamento del tempo di emorragia durante l'infusione di un fattore 2,9. L'inibizione è stata ottenuta rapidamente con l'infusione di carico di 30 minuti ed è stata mantenuta per tutta la durata dell'infusione.
Lo studio multicentrico PRISM PLUS in doppio cieco, controllato, ha confrontato l'efficacia del Tirofiban ed eparina non frazionata (n=773) versus eparina non frazionata (n=797) in pazienti con angina instabile od infarto acuto del miocardio non-Q (NQWMI= non-Q-wave myocardial infarction).
I pazienti dovevano avere un prolungato, ripetuto dolore anginoso o angina postinfartuale entro le 12 ore precedenti la randomizzazione, accompagnato da una nuova alterazione del tratto S-T transitoria o persistente (sotto- o sopra-slivellamento del tratto S-T >= 0,1 mV; inversioni dell'onda T >= 0,3 mV) o enzimi cardiaci elevati (CPK totale >= 2 volte il limite superiore della norma, o frazione CK-MB elevata nel momento dell'arruolamento [> 5 % od oltre rispetto al limite superiore della norma]).
In questo studio i pazienti sono stati randomizzati
1) a ricevere Tirofiban ( infusione di carico per 30 minuti di 0,4 microg/kg/min seguita da infusione di mantenimento di 0.10 microg/kg/min ) ed eparina ( bolo di 5.000 unità (U) seguito da una infusione di 1.000 U/ora titolata per mantenere un tempo di tromboplastina parziale attivata ( APTT ) di circa il doppio del controllo ) ,
oppure
2) eparina da sola ( bolo di 5.000 U seguito da una infusione di 1.000 U/ora titolata per mantenere un APTT di circa il doppio del controllo).
Salvo controindicazioni, tutti i pazienti hanno ricevuto ASA; sono stati raccomandati 300-325 mg per os/die per le prime 48 ore e successivamente 80-325 mg per os/die (come stabilito dal medico). Il farmaco in studio è stato iniziato entro 12 ore dall'ultimo episodio anginoso. I pazienti sono stati trattati per 48 ore e quindi sottoposti ad angiografia e se possibile ad angioplastica /aterectomia, ove indicato, mentre il trattamento con Tirofiban è stato proseguito. Il Tirofiban è stato infuso per un periodo medio di 71,3 ore.
L'endpoint primario combinato dello studio è stato il verificarsi di ischemia refrattaria, infarto del miocardio o decesso a 7 giorni dall'inizio del Tirofiban .
L'età media della popolazione era 63 anni; il 32 % dei pazienti erano donne. Circa il 58 % dei pazienti presentava, al basale, depressione del tratto S-T; il 53 % aveva inversione dell'onda T; il 46 % dei pazienti presentava enzimi cardiaci elevati. Durante lo studio circa il 90 % dei pazienti è stato sottoposto ad angiografia coronarica; il 30 % è stato sottoposto precocemente ad angioplastica e il 23 % è stato sottoposto ad intervento di rivascolarizzazione coronarica mediante bypass.
All'endpoint primario, c'è stata una riduzione del rischio (RR) del 32 % (12,9 % vs 17,9 %) nel gruppo Tirofiban per l'endpoint combinato (p=0,004): ciò rappresenta circa 50 eventi evitati per 1.000 pazienti trattati. I risultati dell'endpoint primario sono stati attribuiti principalmente al verificarsi di infarto miocardico e di condizioni di ischemia refrattaria.
Dopo 30 giorni la RR per l'endpoint combinato (decesso/infarto miocardico/condizioni di ischemia refrattaria/nuovi ricoveri per angina instabile) era del 22 % (18,5 % vs 22,3 %; p=0,029). Dopo 6 mesi il rischio dell'endpoint combinato (decesso/infarto miocardico/condizioni di ischemia refrattaria/nuovi ricoveri per angina instabile) era ridotto del 19 % (27,7 % vs 32,1 %; p=0,024).
Rispetto al doppio endpoint combinato più comunemente usato, decesso o infarto miocardico, i risultati a 7 giorni, 30 giorni e 6 mesi sono stati i seguenti: a 7 giorni per il gruppo Tirofiban c'è stata una RR del 43 % (4,9 % vs 8,3 %; p=0,006); a 30 giorni la RR è stata del 30 % (8,7 % vs 11,9 %; p=0,027) e a 6 mesi la RR è stata del 23 % (12,3 % vs 15,3 %; p=0,063). La riduzione dell'incidenza di infarto miocardico nei pazienti che ricevevano Tirofiban si è manifestata presto durante il trattamento (entro le prime 48 ore) e questa riduzione è stata mantenuta durante 6 mesi, senza effetto significativo sulla mortalità. Nel 30 % dei pazienti che sono stati sottoposti ad angioplastica / aterectomia durante il ricovero iniziale, c'è stata una RR del 46 % (8,8 % vs 15,2 %) per l'endpoint primario combinato a 30 giorni, così come una RR del 43 % (5,9 % vs 10,2 %) per "infarto miocardico o decesso".
I pazienti che più probabilmente traggono beneficio dal trattamento con Tirofiban sono quelli ad alto rischio per lo sviluppo di infarto miocardico entro 3-4 giorni dopo l'inizio dei sintomi di angina acuta. In accordo ai riscontri epidemiologici, una più alta incidenza di eventi cardiovascolari è stata associata con alcuni indicatori, ad esempio: età, frequenza cardiaca o pressione sanguigna elevate, dolore cardiaco ischemico persistente o ricorrente, marcate alterazioni all'ECG (in particolare anomalie del tratto S-T), enzimi cardiaci o marker aumentati (per esempio CK-MD, troponine) ed insufficienza cardiaca.


Xagena 2002