a) Condilomi genitali esterni, carcinoma basocellulare superficiale e cheratosi attinica

Deve essere evitato il contatto con gli occhi, con le labbra e le narici.
E’ possibile che Imiquimod crema provochi una esacerbazione di processi infiammatori cutanei.

Imiquimod crema deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con patologie autoimmuni.
E’ opportuno fare una analisi del rapporto rischio / beneficio prima di trattare con Imiquimod questi pazienti in relazione alla possibilità di un peggioramento della loro patologia autoimmune.

Imiquimod crema deve essere usata con cautela nei pazienti sottoposti a trapianto d’organo. E’ opportuno fare una analisi del rapporto rischio / beneficio per il trattamento con Imiquimod di questi pazienti associato alla possibilità di un rigetto d’organo o di reazione immunologica del trapianto contro l’ospite.

La terapia con Imiquimod crema non è raccomandata finché la cute, precedentemente sottoposta a qualunque altro trattamento di tipo farmacologico o chirurgico, non abbia raggiunto la guarigione completa.
L’applicazione alla cute lesa potrebbe comportare un assorbimento sistemico di Imiquimod, portando a un rischio maggiore di eventi avversi.

Durante il trattamento dei condilomi genitali e perianali con Imiquimod crema si sconsiglia l’uso di bendaggi occlusivi.

Gli eccipienti idrossibenzoato di metile ( E218 ) e idrossibenzoato di propile ( E216 ), possono causare reazioni allergiche ( anche ritardate ).
Alcol cetilico e alcol stearilico possono causare reazioni cutanee locali ( ad es. dermatiti da contatto ).

Raramente possono manifestarsi intense reazioni infiammatorie a livello locale con essudato o erosione, anche dopo poche applicazioni di Imiquimod crema.
Reazioni infiammatorie locali potrebbero essere accompagnate o anche precedute da sintomi sistemici di tipo influenzale con malessere, piressia, nausea, mialgia e rigidità. In questo caso deve essere considerata l’interruzione del trattamento.

Imiquimod deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con ridotta funzionalità ematologica.

b) Condilomi genitali esterni

Ci sono dati limitati relativamente all’uso di Imiquimod crema nel trattamento di uomini che presentano condilomi localizzati sotto il prepuzio.
La tollerabilità relativa agli uomini non-circoncisi trattati con Imiquimod crema 3 volte alla settimana, che seguivano regole di igiene quotidiana del prepuzio, si basa su una casistica di meno di 100 pazienti.
In altri studi, nei quali non è stata seguita l’igiene quotidiana a livello del prepuzio, si sono verificati due casi gravi di fimosi e un caso di stenosi che hanno portato alla circoncisione.
Il trattamento di questa popolazione di pazienti è pertanto raccomandato solo per quegli uomini in grado o disponibili a seguire le regole di igiene quotidiana del prepuzio.
I primi sintomi di stenosi possono comprendere reazioni cutanee locali ( quali erosione, ulcerazione, edema e indurimento ) o una crescente difficoltà alla retrazione del prepuzio.
E' necessario interrompere immediatamente il trattamento alla comparsa di tali sintomi.

Sulla base delle conoscenze attualmente disponibili, viene sconsigliato il trattamento dei condilomi uretrali, intra-vaginali, cervicali, rettali o intra-anali.

Non deve essere iniziata la terapia con Imiquimod crema sui tessuti che presentano ulcerazioni o ferite aperte, fino a completa guarigione della zona interessata.

Sono comuni reazioni cutanee locali quali eritemi, erosioni, escoriazioni / desquamazioni ed edema.
Sono anche state riportate altre reazioni locali, quali indurimenti, ulcerazioni, croste e vescicole.
In caso di reazione cutanea non-tollerabile, è necessario eliminare la crema lavando la zona con acqua e sapone delicato.
Il trattamento con Imiquimod crema potrà essere ripreso quando la reazione cutanea risulta attenuata
. Il rischio di reazioni cutanee gravi a livello locale può aumentare in seguito ad applicazioni di dosi superiori a quelle consigliate.
Tuttavia, di rado sono state osservate reazioni locali gravi che abbiano richiesto cure e/o provocato incapacità temporanea in pazienti, che avevano utilizzato Imiquimod attenendosi alle istruzioni.
Quando tali reazioni si sono verificate nel meato uretrale, alcune donne hanno manifestato difficoltà nella minzione, talvolta con necessità urgente di cateterizzazione e trattamento della zona interessata.

Non vi sono esperienze cliniche sull’uso di Imiquimod crema dopo trattamenti con altri farmaci per condilomi genitali o perianali applicati localmente.

Imiquimod crema deve essere eliminata dalla cute prima dei rapporti sessuali. Imiquimod crema potrebbe danneggiare i preservativi o i diaframmi, viene sconsigliato quindi l’uso contemporaneo di Imiquimod crema.
E’ consigliabile prendere in considerazione metodi contraccettivi alternativi.

Nei pazienti immunocompromessi il trattamento ripetuto con Imiquimod crema dopo la ricomparsa di condilomi, non è raccomandato.

Sebbene i dati limitati a disposizione abbiano dimostrato una maggior percentuale di riduzione dei condilomi nei pazienti HIV-positivi, Imiquimod crema non ha dimostrato analoga efficacia in termini di scomparsa dei condilomi in questo gruppo di pazienti.

c) Carcinomi basocellulare superficiali

Imiquimod non è stato valutato per il trattamento del carcinoma basocellulare localizzato entro 1 cm da palpebre, naso, labbra e dall’attaccatura dei capelli.

Durante la terapia e fino alla guarigione, la cute interessata apparirà probabilmente molto diversa dalla cute normale.
Reazioni cutanee locali sono normali, ma generalmente tali reazioni diminuiscono di intensità durante la terapia o si risolvono una volta terminata la terapia con Imiquimod crema.
Vi è associazione tra il tasso di guarigione completa e l’intensità di reazioni cutanee locali ( ad esempio eritema ). Tali reazioni cutanee locali possono essere collegate alla stimolazione della risposta immunitaria locale.
Qualora i fastidi provocati al paziente oppure la gravità della reazione cutanea locale lo richiedessero, è possibile sospendere le applicazioni per diversi giorni. Il trattamento con Imiquimod crema potrà essere ripreso quando la reazione cutanea si sarà attenuata.
Il risultato della terapia può essere determinato dopo la rigenerazione della cute trattata, a circa 12 settimane dalla fine del trattamento.

Non sono disponibili esperienze a livello clinico relative all’uso di Imiquimod crema nei pazienti immunocompromessi.

Non sono disponibili esperienze a livello clinico relative a pazienti con carcinomi basocellulari superficiali recidivanti o precedentemente trattati con altre terapie, pertanto in questi pazienti l’impiego del farmaco non è raccomandabile.
I dati forniti da uno studio clinico condotto in aperto hanno indicato che tumori di ampie dimensioni ( maggiori di 7.25 cm2 ) hanno meno probabilità di risposta alla terapia con Imiquimod.

La zona cutanea superficiale trattata deve essere protetta dall’esposizione solare.

d) Cheratosi attinica

Le lesioni da cheratosi attinica atipiche dal punto di vista clinico o di cui si sospetta la malignità devono essere sottoposte a biopsia per determinare il trattamento adeguato.

Imiquimod non è stato valutato per il trattamento delle cheratosi attiniche sulle palpebre, l'interno delle narici o delle orecchie o la zona delle labbra all'interno del bordo pigmentato.

I dati disponibili riguardo all'uso di Imiquimod per il trattamento delle cheratosi attiniche in punti anatomici diversi da volto e cranio sono molto limitati.

L'uso per le cheratosi su avambracci e mani non è raccomandato poiché i dati disponibili non supportano l'efficacia di Imiquimod per questa indicazione.

Imiquimod non è raccomandato per il trattamento di lesioni da cheratosi attiniche con ipercheratosi o ipertrofia marcata come per gli indurimenti cutanei.

Durante la terapia e fino alla guarigione, la cute interessata apparirà probabilmente molto diversa dalla cute normale. Reazioni cutanee locali sono normali, ma generalmente diminuiscono di intensità durante la terapia o si risolvono una volta terminata la terapia con Imiquimod crema.
Vi è associazione tra l’indice di guarigione completa e l’intensità di reazioni cutanee locali ( ad esempio l’eritema ). Tali reazioni cutanee locali possono essere collegate alla stimolazione della risposta immunitaria locale.
Qualora a causa dei fastidi provocati al paziente oppure la gravità della reazione cutanea locale lo richiedessero, è possibile sospendere le applicazioni per diversi giorni. Il trattamento con Imiquimod crema potrà essere ripreso quando la reazione cutanea si sarà attenuata.

Qualora si fosse dimenticata l’assunzione di una o più dosi o in seguito a periodi di sospensione, ciascun periodo di trattamento non deve protrarsi oltre 4 settimane.

Il risultato clinico alla terapia può essere determinato dopo la rigenerazione della cute trattata, a circa 4-8 settimane dalla fine del trattamento.

Non si dispone di esperienza a livello clinico relativa all’uso di Imiquimod crema in pazienti immunocompromessi.

I dati di uno studio clinico in aperto hanno indicato che i soggetti con oltre 8 lesioni da cheratosi attinica presentano una ridotta incidenza di guarigione completa rispetto ai pazienti con meno di 8 lesioni.

La zona superficiale della cute trattata deve essere protetta dall’esposizione solare.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Non sono stati effettuati studi di interazioni, compresi gli studi con farmaci immunosoppressivi. Le interazioni con farmaci sistemici sarebbero limitate in quanto l’assorbimento cutaneo di Imiquimod crema è minimo.

A causa delle sue proprietà immunostimolanti, Imiquimod crema deve essere impiegato con cautela in pazienti sottoposti a terapia immunosoppressiva.

Fertilità, gravidanza e allattamento

Gravidanza - Non sono disponibili dati clinici relativi all'uso di Imiquimod durante la gravidanza. Studi condotti sugli animali non hanno indicato effetti dannosi diretti o indiretti in relazione alla gestazione, allo sviluppo dell'embrione o del feto, al parto o allo sviluppo post-natale.
E' necessario prendere le dovute precauzioni quando il farmaco è prescritto nelle donne in gravidanza.

Allattamento - Non è stato rilevato un livello quantificabile di Imiquimod ( maggiore di 5 ng/ml ) nel siero dopo dose singola o ripetuta per via topica, quindi, non è possibile dare una specifica raccomandazione di utilizzo durante l’allattamento. ( Xagena_2018 )

Fonte: EMA, 2018

Xagena_Medicina_2018